В. ОРЛЯНСКИЙ
М. ГОЛОВАХА
РУКОВОДСТВО ПО АРТРОСКОПИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Издание второе, дополненное и переработанное
Запорожье
«Просвита»
2016
УДК 616-089.23
ББК 54.5
О-66
Рассмотрены актуальные вопросы современной ортопедии и травматологии – использование артроскопии в лечении заболеваний, повреждений и последствий травм коленного сустава. Изложены общие и частные вопросы артроскопии коленного сустава, особенности современной аппаратуры и инструмента, а также методики современной артроскопической хирургии коленного сустава.
Второе издание дополнено современными технологиями, которые прочно заняли свое место в клинической практике на протяжении 8 лет, прошедших с момента выхода первого издания книги
Рецензенты
Корж Н.А. директор ГУ «Института патологии позвоночника и суставов им. Проф. М.И. Ситенко», доктор медицинских наук, профессор
Йорх Ерош, доктор медицины, доктор медицинских наук, профессор. Нойс. Германия
Загородний Н.В. руководитель центра эндопротезирования суставов ЦИТО им.Н.Н.Приорова, Лауреат премии Правительства РФ, зав.кафедрой травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
ISBN 978-966-525-805-6 Ó Орлянський В., Головаха М.Л., 2016
Предисловие к первому изданию
Кому адресована эта книга? Опытным ортопедам, имеющим интерес совершенствовать методы оперативного лечения патологии коленного сустава. Но, прежде всего, мы обращаемся к молодым специалистам, которые проходят интернатуру. Последним особенно тяжело, если нет хорошей библиотеки под рукой.
Данное издание призвано хотя бы частично заполнить пробелы, которые существуют в русскоязычной литературе по артроскопии коленного сустава. Не претендуя на совершенство и исключительность, мы попытались донести до Вас современные представления об артроскопии коленного сустава. Возможно какие-то из методик, изложенных в данной книге, не удовлетворят нашего требовательного читателя. Невозможно в одной книге охватить весь широкий диапазон методик хирургии коленного сустава под артроскопическим контролем. Эндоскопическая хирургия развивается в наше время семимильными шагами, уследить за которыми может только каждый интересующийся ортопед самостоятельно.
Я благодарю моего учителя и друга профессора Рудольфа Шабуса – руководителя отделения спортивной травмы в «Венской» приватклинике за возможность уже более 15 лет вместе работать и делить поровну как наши успехи, так и неудачи. Благодарю директора фирмы «Arthrex», доктора Харальда Миленковича за предоставленные для книги ряд иллюстраций.
Мы с коллегой профессором М. Головахой надеемся, что это руководство послужит тем, кто интересуется современным состоянием ортопедии и травматологии, которые постоянно развиваются, не останавливаясь на одном месте.
Вениамин Орлянский
Головаха Максим выражает благодарность своим учителям: профессору А.Е. Лоскутову, Н.Д. Головаха, доценту Э.Д. Колодько, доценту Н.Н Мажаре, И.И. Жердеву, А.М. Бойко, Я.В. Линько¸ профессору Й. Ерошу и многим другим. Отдельно хочу поблагодарить профессора
Р. Шабуса и профессора Й. Ероша за помощь в подборе иллюстраций. Просим принять наши взгляды не как догму, а как руководство для размышления. Как нет двух абсолютно полностью похожих друг на друга людей, так и нет одинаковых методик операций. Каждый ортопед ищет свой путь, вырабатывает определенные навыки и приемы. Любая из методик в разных «руках» будет использована по-разному. Да поможет нам всем Бог применить знания правильно и с пользой для наших пациентов.
М.Л. Головаха
Предисловие к второму изданию
В течение 8 лет, которые прошли с момента выхода первого издания этой книги, произошли значительные изменения в ортопедии и травматологии. Уже нет необходимости никому доказывать эффективность артроскопической диагностики и широкие возможности проведения операций под артроскопическим контролем.
Появилось множество новых технологий оперативных вмешательств, которые обеспечиваются компаниями современным дорогим инструментом. Развитие артроскопической хирургии идет по пути увеличения ее точности, уменьшения травматичности. Одновременно расширяются наши знания о биомеханике суставной системы. В результате изменились подходы к восстановлению отдельных структур коленного сустава.
Широко стали применять как анатомичное однопучковое, так и двухпучковое восстановление передней крестообразной связки. Множество изменений произошло в способах фиксации трансплантата крестообразной связки. Изменились подходы к восстановлению менисков, появились работы по протезированию менисков, расширились показания к аллопластике. Уже никого не пугает ни тотальная синовэктомия под артроскопическим контролем, ни артроскопия задних отделов коленного сустава. Появилось много новых технологий восстановления суставного хряща (правда, существенного прогресса в результатах хондропластики так и не получено). Например, мозаичная пластика, казалось бы, отличная методика, которая восстанавливает хрящ. На практике ее применение существенно ограничено размерами дефекта. Очень дорогая методика трансплантации аутологичных хондроцитов также пока себя не оправдала, и ждет своего дальнейшего развития за счет внедрения новых мембран носителей.
Очень важно, что эволюционно произошло балансирование артроскопических и открытых методов операций. Причем последние стали на порядок менее травматичными как раз за счет использования артроскопии для точной диагностики и на этапе выполнения внутрисуставной части вмешательства.
Каждый год производители инструмента предлагают новые технологии, которые должны улучшить качество проведения операций и повысить анатомичность восстановления коленного сустава. Большинство их них связаны с внедрением высокотехнологичного и дорогостоящего инструмента. Если открыть на сайте мировых лидеров по артроскопическим технологиям страницы, например, о пластике передней крестообразной связки, то мы получим большое количество информации обо всех существующих технологиях.
Во втором издании мы попытались обобщить свой опыт применения различных методик, описать реализацию наиболее применимых на практике методов.
Профессор М.Л. Головаха искренне благодарит за совместную плодотворную работу своих коллег из клиники ортопедии, артрологии и спортивной травмы Запорожской областной клинической больницы, а также клиники «Гарвис» из Днепропетровска. Особая благодарность моему отцу Л.М. Головахе, который распространял первую книгу в России и перед своей смертью взял с меня слово о выпуске второго издания.
Проф. В. Орлянский благодарит своего друга Сергея Валерьевича Гетманского, бизнесмена из Краснодара, за финансовую поддержку в организации издания этой книги в России, а также профессора К.П.Бенедето за предоставленные иллюстрации для книги.
Отдельное спасибо директору фирмы ARTHREX доктору Харальду Милленковичу за предоставленный материал для обсуждения новых технологий.
Авторы В. Орлянский, М. Головаха
содержание
Предисловие к первому изданию ……………………………………… |
3 |
Предисловие к второму изданию……………………………… |
4 |
О фирме ARTHREX……………………………………………………………………. |
5 |
|
|
Общая часть…………………………………………………………….. |
6 |
1. Введение, или диагностические возможности артроскопии коленного сустава…………………………………………………………… |
6 |
Структуры, которые могут быть оценены при артроскопии коленного сустава…………………………………………………… |
7 |
2. Базовый инструмент и оборудование для артроскопии коленного сустава………………………………………………………………………… |
9 |
3. Основные оперативные доступы для артроскопии коленного сустава………………………………………………………………………… |
25 |
Передние доступы для артроскопии коленного сустава…………… |
25 |
Доступы в задние завороты коленного сустава или «задние доступы»……………………………………………………………….. |
27 |
4. Методика проведения артроскопии коленного сустава……………... |
31 |
|
|
Специальная часть…………………………………………………... |
43 |
5. Повреждения менисков…………………………………………………... |
43 |
Виды повреждения менисков………………………………………… |
45 |
Инструмент для артроскопической хирургии менисков…………… |
48 |
Техника артроскопической резекции мениска……………………… |
48 |
Двухсторонняя артроскопия коленных суставов…………………… |
51 |
Ошибки и осложнения при менискэктомиях……………………….. |
52 |
Восста новительное лечение после удаления мениска под артроскопическим контролем………………………………………... |
53 |
6. Шов мениска………………………………………………………………. |
62 |
Способы шва мениска………………………………………………… |
63 |
Шов мениска при помощи имплантатов (полностью внутренняя техника)………………………………………………………………... |
65 |
Шов мениска при помощи игл и нитей……………………………… |
69 |
Ошибки и осложнения………………………………………………... |
71 |
Послеоперационное лечение…………………………………………. |
72 |
7. Повреждения и заболевания суставного хряща………………………. |
74 |
Рефиксация костно-хрящевых фрагментов………………………….. |
81 |
Мозаичная пластика…………………………………………………... |
84 |
Аутопластика дефекта мыщелка бедренной кости…………………. |
89 |
Аллопластика дефектов хряща………………………………………. |
90 |
8. Патология синовиальной оболочки……………………………………. |
95 |
Гнойный артрит коленного сустава…………………………………. |
100 |
9. Деформирующий остеоартроз коленного сустава……………………. |
104 |
10. Восстановление передней крестообразной связки…………………... |
115 |
Забор трансплантата «Кость-Связка-Кость»………………………… |
118 |
Забор сухожилий полусухожильной и нежной мышц……………… |
122 |
Новый трансплантат из одного сухожилия полусухожильной |
128 |
Забор центральной части сухожилия четырехглавой мышцы бедра |
129 |
Подготовка канала в бедренной кости………………………………. |
131 |
Подготовка канала в большеберцовой кости……………………….. |
142 |
Проведение и фиксация трансплантата……………………………… |
146 |
Методика пластики передней крестообразной связки «аll inside»… |
153 |
Контроль положения трансплантата после операции………………. |
166 |
Наблюдение за трансплантатом ПКС при помощи МРТ…………... |
167 |
Рефиксация поврежденной передней крестообразной связки под артроскопическим контролем…………………………………… |
171 |
Программа реабилитации после восстановления передней крестообразной связки………...……………………………………… |
179 |
11. Восстановление задней крестообразной связки………………………………………………………………………….. |
194 |
Алгоритм восстановления ЗКС………………………………………. |
200 |
Методика оперативного восстановления задней крестообразной связки……………………………………………….. |
201 |
Программа реабилитации после восстановления задней крестообразной связки………………………………………………... |
207 |
12. Тактика восстановления комплексных повреждений связочного аппарата коленного сустава………………………………………………... |
208 |
13. Стабилизация надколенника под артроскопическим контролем… |
221 |
Показания для восстановления связочного аппарата надколенника под артроскопическим контролем…………………………………… |
226 |
Методика оперативного вмешательства…………………………….. |
227 |
Латеральное освобождение надколенника………………………….. |
229 |
14. Электроденервация надколенника под артроскопическим контролем при пателлофеморальном артрозе…………………………... |
230 |
15. Осложнения артроскопии коленного сустава……………………….. |
234 |
|
|
Литература…………………………………………………………………… |
237 |
|
|
Приложение А. Анализ результатов применения различных методов фиксации трансплантата передней крестообразной связки……… |
240 |
Приложение Б. Восстановление передней крестообразной связки на фоне гонартроза……………………………………………………………. |
248 |
|
|
|